Askep EFUSI PLEURA

ASUHAN KEPERAWATAN TENTANG EFUSI PLEURA

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Ilmu Keperawatan Dasar

Dosen pembimbing:

Zulfa Chusnia, S kep Ns. M Kes

Indah Mukarromah, S.  kep.Ns

Di susun Oleh:

1.      Fahmiatul Fununi

2.      Tri Septi Andarwati

3.      Ema Norita

4.      Nailatul Khoiriyah

5.      Rahman Lesipela

6.      M.Zainul Arifin

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM

JOMBANG 2011

”LEMBAR PENGESAHAN”

PROSES KEPERWAWATAN

MATA KULIAH IKD  III

Di Fakultas Ilmu Kesehatan

Prodi S1 Keperawatan

Universitas Pesantren Tinngi Darul Ulum

Tahun Pelajaran 2011/2012

Disusun Oleh :

1.      .      Fahmiatul Fununi 
2.      Tri Septi Andarwati 
3.      Ema Norita 
4.      Nailatul Khoiriyah 
5.      Rahman Lesipela 
6.      M.Zainul Arifin

Disetujui dan disahkan oleh:

Dosen Mata Ajar IKD III                             Dosen Pembimbing                              

                            

Zulfa Chusnia,S. Kep.Ns                          Indah Mukarromah, S. Kep. Ns

Kasus untuk proses keperawatan

A.    Nama               : Ny ‘E’

Umur               : 38 tahun

Agama             : Islam

Alamat             : Jl Punokawan no.33 Jombang

Pendidikan      : SMP

Pekerjaan         : ibu rumah tangga

Tanggal Mrs    : 8 oktober 2011, jam 20.20 wib

Diagnose Mrs  : Efusi Pleura

B.     Riwayat Keperawatan

1.    Keluhan Utama

-             Saat MRS : Klien mengatakan sesak nafas

-            Saat pengkajian : klien mengatakan sesak dan dada terasa nyeri pada bagian kiri, sesak dan nyeri dada klien bertambah bila dibuat gerak, skala nyari 5

2.    Riwayat Penyakit Sekarang

Klien merasa sesak, batuk dan nyeri dada sejak jum’at (7 oktober 2001) lalu klien berobat di puskesmas dengan diagnose asma, klien pulang dan meminum obat yang diberikan dokter di puskesmas, tetapi sesak nafas dan nyeri dada klien tidak berkurang. Kemudian klien dibawa ke IRD RS. Sumber waras jombang pada tanggal 8 oktober 2011 jam 20.00 WIB.

3.    Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mempunyai riwayat penyakitasma sejak 6 tahun yang lalu, klien tidak pernah MRS sebelumnya

4.    Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu dan anak klien mempunyai riwayat penyakit asma.

C.     Aktifitas sehari-hari

1.   Nutrisi : pasien minum 4-5 gelas perhari, kadang-kadang minum kopi, nafsu makan tidak ada penurunan, porsi makan dihabiskan. Makan 3x sehari.

2.   Eleminasi : BAK dan BAB tidak ada perubahan

3.   Tidur/Istirahat : tidur jam 21.00 s/d 05.00 pagi. Sejak sakit klien mengeluh susah tidur karena merasa sesak dan nyeri pada dadanya. Klien tidak pernah tidur siang.

4.   Persoanal Hygiene : klien mandi dengan diseka di TT, tidak gosok gigi

D.    Data Psikososial

1.      Psikososial : Klien mengatakan merasa cemas tentang penyakit yang di deritanya, apa sudah parah dan apa masih bias disembuhkan.

2.      Sosial : klien mampu berinteraksi dengan baik dangan keluarga, pasien disekitarnya dan dengan petugas kesehatan.

3.      Spiritual : klien beragama islam, selama sakit klien tidak menjalankan solat karena merasa sesak jika ibuat bergerak.

E.     Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum

-       Keadaan Umum          : Lemah

-       Kesadaran                   : Composmentis

-       GCS                            : 456

-       TTV                              : - tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 112x?mnt, suhu : 36,6 C RR : 28x/mnt

2.      Pemeriksaan Body of system

a.       Breathing (B1)

Inspeksi:

Bentuk dada asmetris, cembung pada sisi kiri, pergerakan dada menurun pada sisi kiri, terpasang nasal kanule O2 2 ltr/mnt, sesak nafas (+), batuk produktif (+), secret (+), warna hijau purulent, terdapat pernapasan cuping hiung.

Palpasi:

Pergerakan dada asimetris, fremitus dada melemah pada sisi kiri, terdapat nyeri tekan pada dada kiri

Perkusi:

Pada dada kiri terdapat suara redup

Aukultasi:

Tidak terdapat ronchi dan wheezing, suara napas melemah pada sisi kiri, terdapat egofoni.

b.      Blood (B2)

Inspeksi           :Tidakterlihat adanya Cyanosis

Palpasi :Akral hangat, CRT <3 detik, nadi : 122x/ mnit

Perkusi            :Suara redup pada daerah jantung

Aukultasi         : Bunyi jantung normal, TD : 120/90 mmHg

c.       Brain (B3)

Kesadaran composmentis, GCS 456, mata : konjungtiva tidak anemis, sclera merah muda. Fungsi sensoris : penglihatan tidak terdapat gangguan, pendengaran masih dapat mendengarkan suara baik pelan maupun keras, penciuman, perabaan, dan pengecapan masih pad abates normal.

d.      Bladder (B4)

Kondisi saluran kencing bersih, tidak terdapat lesi atau benjolan, BAK 3x sehari warma kuning jernih, bau khas urine, minum 3/4 gelas/hari

e.       Bowel(B5)

Abdomen simetris, tidak ada benjolan, mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, gigi lengkap, BAB 1x/hari, lembek berbau khas. Tidak terdapat nyri tekan pada abdomen, perkusi abdomen tympani, peristaltic usus 16x/mnt

f.       Bone(6)

Ekstremitas simetris kiri kanan, tidak terdapat fraktur pada ektremitas atas dan bawah, kekuatan otot normal, akral hangat, CRT <3 detik

F.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Foto Ro

-       Perselubungan homogeny di hemithoraks kiri, pendorongan jantung kekanan, pendorongan trachea ke kanan, diafragma kiri sulit dinilai.

-       Kesimpula : Efusi pleura kiri

b.      Laboratorium

-       Hb       : 9,6

-       Leukosit : 11.500

-       Hematokrit : 28.8

-       Eritrosit : 4.200.000

-       Trombosit : 505.000

-       Bilirubin T : 26,3

-       Bilirubin D : 12,8

-       SGOT : 90

-       SGPT: 117

-       Kreatinin Serum : 0,79

-       Urea : 17,1

-       Asam Urat : 3,97

-       GDA : 86

G.    Therapy

1.      Infus RL 20 lpm

2.      Fungsi pleura

3.      Ciprofloxacim 2x500 mg

4.      Aminophilin 4x200 mg

Data tambahan

   Ketidakefektifan pola pernapasan

-            Pernapasan sukar

-            Pernapassan disritmik

-            Ortopnea

-            Takipnea

-            Hiperpnea

Nyeri akut

-            Agitasi

-            Ansitas

-            Menggosok bagian yang nyeri

-            Imobilitas

-            Gangguan Kosentrasi

-            Mengaktifkan rahang/mengepalkan tangan

Insomnia

-            Klien tampak kurang bergairah

-            Afek tampak berubah

-            Kontak mata yang buruk

-            Melihat sepintas

-            Tampak waspada

ANALISA DATA

No	Kelompok Data	Etiologi	Masalah
1.	DS klien mengatakan sesak napas. DO : Ø Dispnea, Ø perubahan frekuensi napas Ø Pernapasan sukar, Ø Ortopnea, Ø Takipna, hiperpnea, Ø pernafasan disritmik Ø Nadi: 112x/mnt, RR: 28x/mnt Ø Dada simetris,cembung pada sisi kiri pergerakan dada menurun pada sisi kiri Ø Diafragma kiri sulit dinilai	menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura	Ketidakefektifan pola pernapasan
2.	DS : Klien mengatakan sesak dan dada terasa nyeri pada bagian kiri (skala nyeri 5 ) DO : gangguan kosentrasi, Ø Sesak nafas Ø Batuk produktif Ø Secret Ø Agitasi Ø menggosokbagian yang nyeri Ø Imobilitas Ø Gangguan kosentrasi Ø Mengatupkan rahang/mengepalkan   tangan. Ø Terdapat nyeri tekan pada dada kiri	Gangguan frekuensi jalan nafas	Nyeri akut
3.	DS : Klien mengeluh susah tidur, DO :  Ø Klien tampak kurang bergairah Ø Afek tamapk berubah Ø Perubahan pada pola tidur	Sesak napas	Imsomnia (susah tidur)
4.	DS :  Klien mengatakan merasa cemas tentang penyakit yang di deritanya DO: Ø Pasien selalu menanyakan keadaannya Ø Pasien trlihat cemas Ø Kontak mata yang buruk Ø Gugup Ø Melihat sepintas Ø Tampak waspada	Ancaman kematian	Ansietas
5.	DS : Pasien kurang nyaman dengan keadaan mulutnya DO : Tidak mampu merasakan kebutuhan untuk melakukan salah satu langkah-langkah hygiene	Adanya nyeri	Defisit keperawatan diri

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA

No	Diagnosa	Ditemukan tanggal	Teratasi tanggal	Paraf
1	Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.	8 oktober 2011	9 Oktober 2011
2	Nyeri akut b/d gangguan pernafasan ditandai dengan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri	8 oktober 2011	10 Oktober 2011
3	Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang ditandai dengan ketidakmanpuan bernafas	8 oktober 2011	11 Oktober 2011
4	Insomnia(susah tidur) berhubungan dengan sesak napas yang ditandai dengan klien mengeluh susah tidur	8 oktober 2011	11 Oktober 2011
5	Defisit keperawatan berhubungan dengan gejala nyeri di tandai dengan ketidaknyamanan pada mulutnya	8 oktober 2011	11 Oktober 2011

INTERVENSI

NO	DIAGNOSA	TUJUAN	KRITERIA STANDART	INTERVENSI	RASIONAL
1	Ketidak efektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder  terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.	Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal. Dalam jangka waktu 3x24 jam	-    Irama: Reguler -    Frekuensi : 20-24x/mnt -    Tidak ada dispnea -    Pernapasan ritmik -    Pada pemeriksaan sinar X dadatidak ditemukan adanya akumulasi cairan -    Bunyi nafas terdengar  jelas.	1.      Mengkaji dan identivikasi penyebab ke tidak efektifan pola nafas. 2.      Melakukan observasi TTV. 3.      Menetapkan klien pada posisi semifollar. 4.      Lakukan aukultasi suara nafas tiap 2-4 jam 5.Memberikan HE tentang tehnik pengontrolan nafas. 6.Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman,dalam posisi duduk,dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60-90 derajat. 6.Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. 7.Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta frothorax	1. Dengan mengkaji pernafasan,kita dapat tahu sejauh mana perubahan kondisi pasien dan mengidentifikasi  penyebab, kita dapat menentukan jenis effusi pleurasehingga dapat mengambil tindakan. 2.Pening katan RR dan tachcardi merupakan medikasi adanya penurunan fungsi pan. 3.memudahkan pertukaran gas agar tidak mengalami kesusahan pada pola nafas. 4.Aukultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru 5.pasien mampu berlatih tentang tehnik pengontrolan nafas yang di anjurkan. 6.Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi pun biasa maksimal. 6.Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam,penekanan otot otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif. 7.Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia dengan photo toraks dapat di monitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru.
2	Nyeri akut b/d gangguan pernafasan ditandai dengan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri	Nyeri hilang atau berkurang Dalam jangka waktu 2x24 jam	-    Pasien mengatakan nyeri berkurang atau dapat dikontrol, -    Pasien tampak tenang -    Wajah pasien tampak membaik -    Kondisi pasien tidak terlihat lemah.	1. Mengkaji terhadap adanya nyeri. 2. Ajarkan pada klien tentang manajement nyeri dengan distraksi dan relaksasi. 3. Anjurkan dan bantu pasien dalam menekan dada selama episode batuk. 4. Menentukaan karakteristik nyeri. 5. kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik sesuai indikasi .	1. Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul komplikasi pericarditis dan endocarditis. 2. Agar menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri. 3. Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk. 4.Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada efusi plura. 5.      Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk nonproduktif/paroksimal atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan/ istirahat umum.
3.	Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang ditandai dengan ketidakmanpuan bernafas.	Pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan dalam jangka waktu 2x24 jam	-    Pasien mampu bernapas secara normal -    Pasien mampu beradaptasi dengan keadaanya	1.Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya 2. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam. 3. Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien 4. Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas 5. Bantu pasien mengenali dan mengakui rassa cemasnya.	1.  Pasien mampu menerima keadaan dan mengerti, sehingga dapat di ajak kerjasama dalam keperawatan. 2. Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan saat bernapas. 3.  Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik. 4.  Tindakan yang tepat di perlukan dalam mengatasi masalah dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan. 5.  Rasa cemas merupakan efek emosi, sehingga apabila sudah teridentifikasi  perasaan yang mengganggu dapat diketahui.

IMPLEMENTASI

TGL/JAM	NO.DIAGNOSA	IMPLEMENTASI	RESPON	PARAF
8 Oktober 2011 08.00 WIB 09.00 WIB 10.00 WIB 11.00 WIB 11.30 WIB 12.00 WIB	1 2 3 1 1 1	1. Mengajarkan untuk mengatasai hiperventilasi melalui control pernafasan.. 2.Mengkaji adanya nyeri, skala dan intensitas nyeri pasien 3.  Mengajarkan teknik relaksasi. 4.Menganjurkan pasien melakukan posisi tiga titik. 5.Pemberian terapy pungsi pleura. 6.Melakukan kolaborasi dengan tim medis lain untuk pembelian O2 dan obat-obatan serta frothorax	Klien mengikutinya. Pasien menyatakan skala nyeri berkurang Pasien mampu melakukannya Pasien mengikuti dengan baik. Pasien mengikuti proses terapy Pasien menggunakan dan meminumnya
9 oktober 2011 09.00 WIB 10.00 WIB 11.00 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB	2 2 1 2 3 2 2	1.  Mengajarkan pada klien tenang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi 2.  Memberikan analgetik sesuai indikasi 3.Pemberian O2 2liter/ menit 3.Observasi TTV -          Tensi -          Nadi -          Suhu -          RR 4.  Menganjurkan dan membantu pasien dalam menekan dada selama episode batuk 5.  Mempertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien 6.Menawarkan pembersihan mulut dengan sering	Pasien mengaku mengerti dan mencobanya. Pasien mau meminumnya Pasien menerimanya dengan baik Pasien mengikuti proses observasi Pasien mengatakan mau melakukan Pasien mengaku tenang Pasien bersedia melakukanya
10 oktober 2011 10.00 WIB 11.00 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB	3 1 3 3	1.  Menjelaskan  kepada pasien mengenai penyakit dan diagnosanya 2.  Membantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. 3.  Mengkaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas 4.  Membantu pasien mengenali dan mengakui rassa cemasnya.	Pasien memperhatikan penjelasanya Pasien mampu batuk dan napas secara efektif Pasien mengerti dan mengatakannya Pasien mampu mengakui dan mengungkapkan nya

EVALUASI

Tgl/Jm	No Diagnosa	Evaluasi	Paraf
8 oktober 2011 14.00	1	S : Pasien sudah bisa mempertahankan fingsi   paru secara normal O: -          T:120/mmHg, nadi: 89x/mnt, S:36,6 RR: 14x/mnt -          Terpasang nasal klaune -          Melakukan observasi RR 2x 24 jam -          Memberikan oksigenasi 2 liter/menit padapasien -          Menetapkan pasien dalam posisi semi folaer. A : Masalah Teratasi sebagian P : Intervensi dihentikan
9 oktober 2011 15.00	2	S : Klien mengatakan sesak reda dan dada terasa ringan  pada bagian kiri O: -          Kosentrasi seimbang -          Pola tidur kembali normal -          Dada simetris. A : Masalh teratasi P : Intervensi dihentikan
10 oktober 2011 15.00	3	S : Kondisi pasien sedikit tenang dan tidak lagi cemas O : -          Wajah berseri -          Pasien mengerti akan penyakitnya A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

                                                                                        

DAFTAR PUSTAKA

Priharjo Robert, 1996. Pengkajin Fisik Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran EGC

NANDA-I, 2010. Diagnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2009-2011. Jakarta: Buku kedokteran EGC

Martha & Smith Kelly, 2010. Nanda Diagnosa Keperaawatan. Yogyakarta: Digna pustaka

Juall Lynda, 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran EGC

E Doenges Marilynn dkk, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Buku kedoktteran EGC